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何小玲:要进一步加大对农村公共卫生事业的投入力度
作者: 来源: 时间:2009-12-29 04:27:26
    近年来,各级政府高度重视农村公共卫生事业的发展,相继出台了一些政策制度,开展了一系列“助医”行动,取得了明显成效。特别是新型农村合作医疗制度的深入实施,惠民医疗网络逐步完善,保障水平逐步提高。但从整体上看,农村公共卫生事业的投入力度不足,农村卫生落后面貌依然存在,农民“看病难”、“看病贵”问题尚未得到根本性解决。
    一、农村公共卫生事业存在的主要问题
    从调查情况看,我省的农村公共卫生事业主要存在以下三个方面的问题:
    (一)农村公共卫生设施落后,装备水平偏低
    我省市、县两级卫生监督机构的基础装备不足,无法满足卫生监督执法工作的需要。市级卫生监督机构平均工作用房建筑面积、检测设备、交通车辆和取证工具,分别仅为卫生部2005年颁布实施的《卫生监督机构建设指导意见》中配备标准的69.3%、29.5%、87.0%和24.0%;县级卫生监督机构平均工作用房建筑面积、检测设备、交通车辆和取证工具分别仅为《卫生监督机构建设指导意见》中配备标准的41.7%、36.5%、77.2%和31.5%。农村社区卫生服务站建设未能及时到位,不少服务站尚处于规划论证阶段;个别乡镇社区卫生服务中心选址不够合理,远离服务人群、门诊业务量少,社会效益和经济效益均难以充分发挥。
    (二)农村公共卫生人员短缺,素质有待提高
    在我省疾病预防控制机构现有人员中,本科及以上专业学历者,市级为26.70%,县级仅13.32%;低学历(中专及以下)和无职称者所占比例分别为12.46%和57.52%;全省卫生监督机构无学历人员占11.35%,无专业技术职称占11.26%;全省妇幼保健机构人员中本科及以上专业学历的占15.35%,其中在县级为14.09%。全省乡镇卫生院(社区卫生服务中心)责任医生平均每千人配备0.8人,但具备全科医生资格的人员严重不足。公共卫生人员缺乏症在山区农村表现尤为明显。
    (三)农村卫生服务机构资金压力大,“以药养医”现象较为普遍
    由于财政投入和医疗服务收费补偿不到位,农村医疗机构过度依赖药品收入,“以药养医”现象普遍存在。从调查情况看,乡镇卫生服务站药品收入占业务收入的比重普遍在50%以上,最高达到86%。由于乡镇卫生院药品作价没有采用顺价销售政策,药品进销差价率从45%到66%不等,导致部分患者看病在医院,购药进药店,使新型合作医疗门诊给一定比例报销的政策功能弱化。同时,存在检查、化验过多收费标准偏高的现象。医疗费用的大幅度上涨,给原本贫困的农民造成了更加沉重的经济负担,农民陷入了不敢生病、不能生病但又往往多病的困境。
    二、存在问题的原因分析
    分析我省农村公共卫生事业存在问题的产生原因,主要有以下三个方面:
    (一)城乡间无差别公共卫生理念尚未确立
    我国长期以来处于一种城乡二元化的结构状态,在思想观念上很难突破城镇与乡村的界限,从而在制定的相关政策上出现了明显的“重城镇、轻农村”情况。相较于城市,政府用于农村卫生的投资和事业费比例依旧偏低,占总人口30%的城市占用了预算内公用卫生经费拨款的70%,而占总人口70%的农村却只能享受到预算内全部经费的30%。就以健康检查为例,现行政策规定的标准农民与居民就是不一样,农民免费体检政策规定为2年每人30元,而新近出台的《关于做好全省参加城镇居民基本医疗保险居民健康检查工作的通知》(浙劳社医〔2008〕79号)规定,城镇居民免费体检为2年每人90元。同样是每2年检查一次,而农民实际享受的健康服务仅为城镇居民的三分之一。
    (二)政府农村公共卫生投入机制不够合理
    政府对卫生保健领域的投入方式通常有两种模式:供方模式和需方模式。供方模式的内涵是由政府兴办卫生服务机构,减免税收,专项拨款,这种福利分配倾向于有支付能力的人群。另一种是需方模式,即建立医疗保障基金,卫生服务机构通过服务获得补偿。目前对于农村公共卫生的投入局限于供方投入形式,缺乏费用控制机制及合理竞争机制,且对乡镇卫生院的补助通常是按人头和按项目补助,这样就造成了部分地区卫生院人员盲目增加,建筑面积盲目扩大,而涉及更多人利益的公共卫生项目却无从展开。
    (三)地方财政对农村医疗卫生供给的能力有所弱化
    农村实现税费改革后,取消了原来的“乡统筹,村提留”。这一政策具体实施后,许多税费改革的试点地区,由于乡村两级财政收支紧张,将本来用于农村卫生事业的有限投入进一步压缩,原本通过乡统筹、村提留收取的预防保健、改水改厕费用将难以到位。另外,各地的合作医疗工作也会因为乡政府财政短缺而举步维艰。因为从某种程度上说,合作医疗能否顺利进行,很大程度上取决于乡财政资金能否到位,特别是税费改革关于取消涉及农民负担的收费项目中,明确规定了取消村提留(公积金、公益金、管理费)这一项。而村卫生室作为三级医疗保健网的网底,其经费渠道主要来自村提留这一项,村卫生室失去了经济上的依托,将难以进行各项公共卫生服务。
    三、进一步加大对农村公共卫生事业投入力度的建议
    发展农村公共卫生事业,必须走出“重城市、轻农村,重治疗、轻预防”的误区,切实提高农村基本医疗服务的公平性和可及性,增强农村应对各类突发公共卫生事件的能力。
    (一)明确政府在农村公共卫生投入中的责任
    公共卫生服务是人类生存和发展的基本要求,是公民应当享有的最基本的公共产品。享受高质量的公共卫生服务应当作为一种全体国民可以获得的权利,从世界范围看,公共卫生服务已经成为了生存权的一部分。长期以来,我国在公共产品供给上一直实行城乡分割的“双轨”制,许多农民并没有真正享受到基本的公共产品,从而产生诸多不和谐的社会因素。在现阶段城乡收入差距不断扩大,城乡公共卫生资源配置不合理的情况下,各级政府更应该加强对农村公共卫生的投入,维护农民的基本权利。
    (二)加大政府对农村公共卫生事业的投入力度
    由于历史的原因,政府已经在城市公共卫生上承担了较多的责任。随着经济和社会的发展,建立缩小城乡差距,面向农村的公共卫生应是政府卫生事业投入的重点。党的十七届三中全会《关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》也指出“统筹城乡基础设施建设和公共服务,全面提高财政保障农村公共事业水平,逐步建立城乡统一的公共服务制度。……”、“把国家基础设施建设和社会事业发展重点放在农村,推进城乡基本公共服务均等化……”。在我国现有分级财政体制下,县乡政府应成为统筹城乡医疗卫生事业发展的中坚力量。应按照事权与财权相一致、“以县为主、乡镇配套”的原则,以政府投入为主渠道,切实加大对农村公共卫生基础设施建设等的投入,巩固和完善农村公共卫生服务网络。
    (三)合理配置和有效利用农村公共卫生经费
    打破过去按行政区划设置卫生医疗网点的做法,根据农村地理环境、人口分布、病人流向来重新配置农村医疗卫生资源。打破部门体制的限制,克服以往县乡卫生体系机构重叠现象,将县乡医院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站,以及传染病、地方病防治机构进行有效整合,以现有乡镇卫生院和一体化管理的村卫生室为基础,建立“一网多用”的卫生保健制度。合理解决公共卫生与预防的补偿机制问题,促使公共预防工作具有稳定的经费投入,保证预防保健工作的正常开展,提高卫生资源利用效率。财政投入的重点应从卫生保健服务的提供,转变为对卫生服务消费者的支持上来,让市场发挥更大的作用。此外,财政可以实施直接的医疗救助,以保证贫困农民获得基本的医疗卫生保障。
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